RISK MANAGEMENT IN SANITÀ: L’IMPORTANZA DI UN SISTEMA DI GESTIONE DEL RISCHIO NEL SISTEMA SANITARIO
IL CLINICAL RISK MANAGMENT
I sistemi di gestione del rischio in ambito sanitario vengono solitamente indicati con il nome di Clinical Risk Management. Il Clinical Risk Management al pari di analoghe pratiche in altri contesti o settori (financial risk management, legal risk management…) si fonda sulla consapevolezza che la struttura sanitaria o sociosanitaria svolge un’attività complessa e per contrastare i rischi, insiti in qualsiasi attività umana, occorre impiegare un approccio sistematico finalizzato all’identificazione, all’analisi, alla valutazione e al trattamento dei vari tipi di rischio.
Dato che non c’è una definizione comunemente accettata di Clinical Risk Management al fine di comprendere il reale significato di questo termine è necessario definire il concetto rispettivamente di risk management e rischio clinico.
Il Risk Management o gestione del rischio è definito dalla Norma UNI ISO 31000 come una serie di attività coordinate per guidare e tenere sotto controllo una organizzazione con riferimento al rischio. La finalità di un tale processo è sostanzialmente creare i presupposti affinché l’organizzazione possa avere un atteggiamento proattivo ai rischi e sia pronta al verificarsi di eventi inattesi con opportuni piani reattivi.
Il Rischio Clinico è stato definito come la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi “danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte”
Applicare un sistema di Risk Management in ambito sanitario e sociosanitario significa, dunque, introdurre un sistema di gestione capace di identificare, valutare e trattare, in un’ottica risolutiva, tutte le tipologie di rischi (ovvero le minacce) cui pazienti, medici e operatori possono andare incontro nel corso dell’erogazione delle prestazioni sanitarie quali, ad esempio, ai casi di errato prelievo di sangue, all’errata preparazione e/o somministrazione di farmaci, o una parziale documentazione della cartella clinica, ecc.IL RUOLO DEL RISK MANAGEMENT NEL PROCESSO DI CAMBIAMENTO DEL SETTORE SANITARIO
Il Risk Management in sanità si sta sempre più sviluppando come un’attività strutturale del sistema sanitario. Nato come risposta alle esigenze di tipo economico, a causa del crescente numero di contenziosi medico-legali e quindi all’aumento di richieste di indennizzi per danni, il Risk Management oggi si sta affermando come strumento strategico per il miglioramento della qualità delle prestazioni e per garantire la sicurezza del paziente e degli operatori.
Chiaramente la dimensione sociale del sistema sanitario ha fortemente accelerato la consapevolezza tra gli operatori del settore di confrontarsi con l’incertezza e gestirla in modo sistematico.
A differenza delle imprese, il cui scopo è la creazione e distribuzione del valore economico, per un’azienda sanitaria il fine primario è la realizzazione di valore di cui la componente economica è una parte importante ma non principale.
È chiaro che la difficoltà di conciliare il valore sociale e il valore economico, ovvero l’attenzione, da un lato sui vincoli di economicità e sulla struttura dei costi e dall’altro sul ruolo comunitario degli operatori sanitari, ha spinto il settore negli ultimi anni verso lo sviluppo di nuovi status di equilibrio in grado di favorire sia la realizzazione del valore sociale dell’ organizzazione sanitaria e sia quello economico per supportare il requisito di economicità aziendale e quindi di autonomia e di stabilità.
Come conseguenza di questo le strutture sanitarie si trovano di fronte a nuove sfide che comportano un ripensamento strutturale degli obiettivi aziendali, un cambiamento in aziende con sistemi di governance e controllo più efficienti incentrati su:
- modelli organizzativi che si basano sui principi della Lean Organization;
- processi decisionali partecipativi e trasparenti;
- una gestione strategica delle risorse umane con attività continue di miglioramento delle competenze a diversi livelli aziendali (organizzativi, gestionali e operativi);
- processi gestionali, di monitoraggio e valutazione più adeguati (certificazione qualità, ambiente, strumenti di analisi della customer satisfacation, gestione dei rischi, reporting …)
In questo scenario di cambiamento il risk management è indirizzato a evolversi a funzione che partecipi ai processi strategici e al controllo di gestione promuovendo la “cultura” del rischio e deve coinvolgere, in una logica trasversale, tutta la struttura sanitaria.
Il tema del risk management è tornato di recente alla ribalta nel dibattito nazionale con la Legge Gelli Bianco che ha evidenziato l’importanza di strumenti per prevenire i rischi (“La sicurezza delle cure si realizza anche mediante l’insieme di tutte le attività finalizzate alla prevenzione e alla gestione del rischio connesso all’erogazione di prestazioni sanitarie e l’utilizzo appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche e organizzative.”) e la partecipazione globale dell’azienda alla loro gestione (“Alle attività di prevenzione del rischio messe in atto dalle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, è tenuto a concorrere tutto il personale, compresi i liberi professionisti che vi operano in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale.)
Gli orientamenti che emergono, in base alla suddetta legge, si muovono quindi lungo tre direttrici in cui oltre all’importanza per una struttura sanitaria di dotarsi di adeguati impianti, attrezzature, sistemi tecnologici e applicativi informatici a supporto del monitoraggio del rischio è fondamentale adottare a livello organizzativo un appropriato sistema di risk management (strumenti, best practice, formazione, principi e linee guida) che coinvolga tutti gli stakeholder aziendali per poter contare su una consapevolezza e una visione più ampia del rischio e doti l’organizzazione di adeguate capacità di individuazione, valutazione e gestione delle minacce o errori.
L’APPROCCIO SISTEMICO AI RISCHI
Dunque se la capacità di individuare, valutare e gestire i rischi è sempre più percepita dalle imprese come uno dei principali fattori che concorre a difendere il valore dell’azienda e la propria capacità di operare, questa capacità è particolarmente rilevante per le strutture sanitarie e sociosanitarie le cui attività sono per loro natura attività rischiose. Questo poiché l’erogazione di una prestazione assistenziale, diagnostica o terapeutica non è mai un’operazione priva di rischi.
Le aziende sanitarie, soprattutto quelle di maggiore dimensione, sono state in effetti tra i primi operatori del settore a dotarsi di sistemi strutturati di misurazione, gestione e controllo dei rischi, mentre altre strutture sanitarie e sociosanitarie hanno introdotto il Risk Management non con poche difficoltà e spesso con risultati poco soddisfacenti.
Questo non è stato determinato dalla mancanza di volontà ma piuttosto dal tipo di approccio culturale che concentrava l’attenzione della gestione del rischio sul singolo attore. Da ciò la difficoltà di progettare e gestire un sistema adeguato di gestione del rischio che fosse in grado di ridurre la probabilità che si verifichino delle cause (prevenzione) e di contenere gli effetti (protezione) sull’intera struttura sanitaria.
La questione del Rischio Sanitario è molto complessa, anche se solitamente quando si verifica un errore si tende a ricercare immediatamente un colpevole piuttosto che le condizioni che lo hanno favorito.
Il Rischio Sanitario non è solo legato alla rischiosità intrinseca della singola azione svolta dall’ operatore sanitario, ma può essere l’effetto di eventi avversi le cui cause originarie non sono state considerate.
Dal momento che la prestazione avviene all’interno di un’organizzazione eterogenea diversi processi contribuiscono alla qualità, alla sicurezza e all’efficacia della prestazione sanitaria.
Per questo si ritiene utile un approccio sistemico alla gestione del rischio, orientato sui processi e sull’organizzazione e non sul singolo attore, poiché gli eventi sfavorevoli sono in larga misura prevenibili e la maggior parte di essi sono riconducibili a fattori sistemici, condizioni legate a scelte strategiche aziendali, al contesto organizzativo oppure a fattori tecnici o ambientali che ne hanno favorito l’accadimento.
È per questo motivo che il più valido mezzo di prevenzione nelle aziende sanitarie è quello di progettare o rimodellare i processi dell’organizzazione migliorandoli in modo da permettere un’ efficace individuazione di tutti i possibili rischi connessi e stabilire le dovute azioni di controllo. Rischi che saranno ordinati mediante un’assegnazione di priorità che si basa sulle potenziali implicazioni che l’evento dannoso ha sul raggiungimento degli obiettivi.
Quindi l’approccio che si focalizza sulle condizioni del sistema – inteso come insieme di elementi umani, relazionali e tecnologici interconnessi e finalizzati ad un obiettivo comune – nelle quali accade l’errore (piuttosto che attribuire esclusivamente l’errore ad un comportamento sbagliato del singolo operatore) è la strategia vincente che tende ad un sistema che voglia concretamente ridurre l’incidenza degli eventi avversi, come dimostrano esperienze già maturate in altri contesti.
Chiaramente per un approccio integrato e coordinato di gestione del rischio è necessario il supporto della direzione aziendale e dei responsabili delle unità operative per la promozione e la diffusione della cultura della sicurezza in azienda e intervenire sulla struttura organizzativa attraverso : l’istituzione di una figura professionale (Risk Manager) dedicata alla gestione integrata dei rischi; l’adozione di standard di gestione del rischio e di un efficace sistema informativo e di reporting a supporto; l’investimento nella gestione del personale in termini di presidio dei carichi di lavoro, motivazione e formazione continua.
Ma è anche vero che promuovere la crescita di una cultura sistemica del rischio nelle strutture sanitarie non è un affare da poco.
La complessità del sistema a livello organizzativo, la delicatezza degli equilibri professionali da mettere in discussione, la criticità dei processi di produzione ed erogazione dei servizi rendono indubbiamente un programma di risk management difficoltoso, ma non impossibile.
È sufficiente che l’alta direzione della struttura sanitaria raccolga il bisogno di cambiamento e lo traduca in azioni, con la consapevolezza che una gestione integrata del rischio può portare a cambiamenti significativi nella pratica clinica, promuovere la crescita di una cultura della sicurezza più vicina al paziente e agli operatori, fornire un’opportunità per l’orientamento strategico aziendale, per il monitoraggio delle performance e contribuire indirettamente a una diminuzione dei costi.
LA VALENZA DI UN SISTEMA DI GESTIONE BASATO SU UNA NORMA TECNICA
Sebbene ogni azienda sanitaria sia libera di adottare un sistema di gestione del rischio clinico che più ritiene adeguato in relazione alle proprie specifiche esigenze è tuttavia fortemente suggerito un percorso per sviluppare le proprie procedure di gestione dei rischi sulla base delle raccomandazioni della norma UNI ISO 31000:2020.
Sviluppata con lo scopo di fornire i principi e linee guida per gestire qualsiasi forma di rischio in modo sistematico e affidabile, la norma ISO 31000 può essere applicata ad un’intera struttura sanitaria, nelle sue diverse aree e livelli nonché a specifiche funzioni, attività e progetti.
La norma riassume la gestione del rischio in fasi, tra cui: la raccolta delle informazioni relative agli incidenti occorsi (es. Incident Reporting System, analisi richieste danni, ecc.); lo studio delle cause originarie che hanno provocato gli incidenti (Root Cause Analysis, mappatura delle aree di criticità, ecc.); la creazione e la diffusione di misure di prevenzione per ridurre il numero degli incidenti (linee guida, protocolli di sicurezza, standard applicativi, ecc.); l’analisi di eventi (compresi i “quasi incidenti”), cambiamenti, tendenze, successi, fallimenti e imparare da essi.
Inoltre una struttura sanitaria che applica un sistema di gestione del rischio in base ad una norma UNI può richiedere ad un Organismo di Certificazione (OdC) la conformità del proprio sistema e ottenere in questo modo un doppio vantaggio. Una maggiore garanzia della bontà delle procedure applicate per garantire la sicurezza dei pazienti e degli operatori sanitari e una maggiore credibilità dell’azienda nel perseguire gli obiettivi dichiarati.CONSIDERAZIONI FINALI
Tutta l’utenza del sistema sanitario confida nella capacità delle organizzazioni del settore di fornire i vari servizi specialisti misurando e gestendo i rischi connessi. Quando ciò non viene svolto correttamente può comportare danni rilevanti e non sempre sanabili e innescare pericolose crisi di fiducia che penalizzano l’intero sistema sanitario.
I gravi episodi di questi anni ne sono una conferma.
Per tale motivo la gestione del rischio rappresenta sempre più una funzione strategica per la sanità. Se ben strutturato un programma di Risk Management consente indubbi vantaggi, quali: una migliore e più diffusa cultura della sicurezza tra tutti gli operatori; lo sviluppo di competenze specialiste interne sulla gestione del rischio; l’applicazione di standard nazionali e internazionali per analizzare, valutare e pianificare efficaci piani di risposta ai tipici rischi del settore sanitario; un miglioramento dell’immagine dell’Azienda che abbatterà il numero di reclami e contenziosi e di conseguenza i costi.
Anche se il settore sanitario ha raggiunto negli ultimi anni importanti progressi in tale campo (si pensi alla normativa nazionale che ha sottolineato il ruolo di rilievo della funzione di gestione del rischio sanitario sul tema della misurazione e monitoraggio della sicurezza del paziente) ci sono ancora diversi aspetti da risolvere in ambito organizzativo affinché il Risk Management diventi una reale pratica aziendale sanitaria.
Difatti l’applicazione di un efficace programma di Risk Management richiede un coinvolgimento di tutte le aree aziendali e la partecipazione attiva della Direzione che dovrebbe favorire e garantire sinergie, collaborazioni tra le varie aree funzionali e promuovere quella che alcuni autori hanno chiamato “la cultura dell’errore” per assicurare l’acquisizione dei dati relativi ai processi clinici e permettere la mappatura e l’individuazione dei rischi che sono alla base dell’applicazione di un sistema di gestione del rischio clinico.
Nonostante le evidenti problematiche per avviare progetti di Clinical Risk Management, sono meritevoli di apprezzamento gli sforzi compiuti a livello locale per introdurre l’utilizzo di strumenti di gestione del rischio nelle aziende sanitarie. Impiego per lo più promosso dalla volontà di alcune Direzioni che ha ben compreso l’importanza dell’applicazione del Risk Management per ridurre l’incidenza degli errori e assicurare una maggiore sicurezza.